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Text File  |  1991-04-22  |  7KB  |  291 lines
  1. /* South Carolina living will 4090.arm*/
  2.  
  3. DECLARATION AS PROVIDED BY CODE OF SOUTH CAROLINA
  4. LAWS [1976] SECTION 44-77-50
  5.  
  6.  
  7. STATE OF SOUTH CAROLINA
  8.  
  9. COUNTY OF @003
  10.  
  11.  
  12.            DECLARATION OF A DESIRE FOR A NATURAL DEATH
  13.  
  14.  
  15.  
  16.     I, @001, being at least eighteen years of age, and a 
  17.  
  18. resident of and domiciled in the City of @002, County of @003, 
  19.  
  20. State of South Carolina, make this Declaration this __________ 
  21.  
  22. day of _______________, 19________.
  23.  
  24.  
  25.  
  26.     I willfully and voluntarily make known my desire that
  27.  
  28. no life-sustaining procedures be used to prolong my dying if my
  29.  
  30. condition is terminal, and I declare:
  31.  
  32.  
  33. If at any time I have a condition certified to be a terminal
  34.  
  35. condition by two physicians who have personally examined me, one
  36.  
  37. of whom is my attending physician, and the physicians have
  38.  
  39. determined that my death will occur within a relatively short
  40.  
  41. period of time without the use of life-sustaining procedures and
  42.  
  43. where the application of life-sustaining procedures would serve
  44.  
  45. only to prolong the dying process, I direct that the procedures
  46.  
  47. be withheld or withdrawn, and that I be permitted to die 
  48.  
  49. naturally with only the administration of medication or the 
  50.  
  51. performance of any medical procedure necessary to provide me
  52.  
  53. with comfort care.
  54.  
  55.  
  56.  
  57. In the absence of my ability to give directions regarding the 
  58.  
  59. use of life-sustaining procedures, it is my intention that this
  60.  
  61. Declaration be honored by my family and physicians and any health
  62.  
  63. facility in which I may be a patient as the final expression of
  64.  
  65. my legal right to refuse medical or surgical treatment, and I
  66.  
  67. accept the consequences from the refusal.
  68.  
  69.  
  70. I am aware that this Declaration authorizes a physician to
  71.  
  72. withhold or withdraw life-sustaining procedures. I am 
  73.  
  74. emotionally and mentally competent to make this Declaration.
  75.  
  76.  
  77. THIS DECLARATION MAY BE REVOKED;
  78.  
  79.  
  80.     (1) BY BEING DEFACED, TORN, OBLITERATED, OR OTHERWISE
  81.  
  82. DESTROYED, IN EXPRESSION OF THE DECLARANT'S INTENT TO REVOKE,
  83.  
  84. BY THE DECLARANT OR BY SOME PERSON IN THE PRESENCE OF AND BY THE
  85.  
  86. DIRECTION OF THE DECLARANT. REVOCATION BY DESTRUCTION OF ONE OR
  87.  
  88. MORE DECLARATIONS REVOKES ALL OF THE ORIGINAL DECLARATIONS. THE
  89.  
  90. REVOCATION OF THE ORIGINAL DECLARATION ACTUALLY NOT DESTROYED
  91.  
  92. BECOMES EFFECTIVE ONLY UPON COMMUNICATION TO THE ATTENDING
  93.  
  94. PHYSICIAN. THE ATTENDING PHYSICIAN SHALL RECORD IN THE 
  95.  
  96. DECLARANT'S MEDICAL RECORDS THE TIME AND DATE WHEN THE PHYSICIAN
  97.  
  98. RECEIVED NOTIFICATION OF THE REVOCATION;
  99.  
  100.     (2) BY A WRITTEN REVOCATION SIGNED AND DATED BY THE
  101.  
  102. DECLARANT EXPRESSING HIS INTENT TO REVOKE, THE REVOCATION 
  103.  
  104. BECOMES EFFECTIVE ONLY UPON COMMUNICATION TO THE ATTENDING
  105.  
  106. PHYSICIAN. THE ATTENDING PHYSICIAN SHALL RECORD IN THE
  107.  
  108. DECLARANT'S MEDICAL RECORD THE TIME AND DATE WHEN THE PHYSICIAN
  109.  
  110. RECEIVED NOTIFICATION OF THE WRITTEN REVOCATION;
  111.  
  112.  
  113. (3) BY AN ORAL DECLARATION BY THE DECLARANT OF HIS
  114.  
  115. INTENT TO REVOKE THE DECLARATION. THE REVOCATION BECOMES 
  116.  
  117. EFFECTIVE ONLY UPON COMMUNICATION TO THE ATTENDING PHYSICIAN BY
  118.  
  119. THE DECLARANT. HOWEVER, AN ORAL REVOCATION MADE BY THE DECLARANT
  120.  
  121. BECOMES EFFECTIVE UPON COMMUNICATION TO THE ATTENDING PHYSICIAN
  122.  
  123. BY A PERSON OTHER THAN THE DECLARANT IF:
  124.  
  125.           (A) THE PERSON WAS PRESENT WHEN THE ORAL 
  126.  
  127.           REVOCATION WAS MADE;
  128.  
  129.           (B) THE REVOCATION WAS COMMUNICATED TO THE
  130.  
  131.           PHYSICIAN WITHIN A REASONABLE TIME;
  132.  
  133.               (C) THE PHYSICAL OR MENTAL CONDITION OF THE
  134.  
  135.           DECLARANT MAKES IT IMPOSSIBLE FOR THE PHYSICIAN
  136.  
  137.           TO CONFIRM THROUGH SUBSEQUENT CONVERSATION WITH
  138.  
  139.           THE DECLARANT THAT THE REVOCATION HAS OCCURRED.
  140.  
  141.  
  142. THE ATTENDING PHYSICIAN SHALL RECORD IN THE PATIENT'S MEDICAL
  143.  
  144. RECORD THE TIME, DATE, AND PLACE OF THE REVOCATION AND THE TIME,
  145.  
  146. DATE AND PLACE, IF DIFFERENT, OF WHEN HE RECEIVED NOTIFICATION 
  147.  
  148. OF THE REVOCATION, THE ORAL EXPRESSION CLEARLY MUST INDICATE A
  149.  
  150. DESIRE THAT THE DECLARATION NOT BE GIVEN EFFECT OR THAT LIFE-
  151.  
  152. SUSTAINING PROCEDURES BE ADMINISTERED;
  153.  
  154. (4) BY A WRITTEN, SIGNED, AND DATED REVOCATION OR AN
  155.  
  156. ORAL REVOCATION BY A PERSON DESIGNATED BY THE DECLARANT IN THE
  157.  
  158. DECLARATION, EXPRESSING THE DESIGNEE'S INTENT PERMANENTLY OR
  159.  
  160. TEMPORARILY TO REVOKE THE DECLARATION. THE REVOCATION BECOMES
  161.  
  162. EFFECTIVE ONLY UPON COMMUNICATION TO THE ATTENDING PHYSICIAN BY
  163.  
  164. THE DESIGNEE. THE ATTENDING PHYSICIAN SHALL RECORD IN THE
  165.  
  166. DECLARANT'S MEDICAL RECORD THE TIME, DATE AND PLACE OF THE
  167.  
  168. REVOCATION AND THE TIMES, DATE AND PLACE, IF DIFFERENT, OF
  169.  
  170. WHEN THE PHYSICIAN RECEIVED NOTIFICATION OF THE REVOCATION. A 
  171.  
  172. DESIGNEE MAY REVOKE ONLY IF THE DECLARANT IS INCOMPETENT TO DO
  173.  
  174. DO. IF THE DECLARATION WISHES TO DESIGNATE A PERSON WITH 
  175.  
  176. AUTHORITY TO REVOKE THIS DECLARATION ON HIS BEHALF, THE NAME
  177.  
  178. AND ADDRESS OF THAT PERSON MUST BE ENTERED BELOW: 
  179.  
  180.  
  181.  
  182.  
  183.  @005
  184.  NAME OF DESIGNEE
  185.  
  186.  ADDRESS: @006
  187.  
  188.  
  189.  
  190. ________________________________________________________________
  191. DECLARANT
  192. @001
  193.  
  194.  
  195. STATE OF ___________________
  196.  
  197. COUNTY OF _________________
  198.  
  199.  
  200.  
  201.     We, _______________________ and ________________________
  202.  
  203. the undersigned witnesses to the foregoing Declaration, dated 
  204.  
  205. the ______ day of ___________, 19_____, being first duly sworn,
  206.  
  207. declare to the undersigned authority, on the basis of our best
  208.  
  209. information and belief, that the Declaration was on that date
  210.  
  211. signed by the declarant as and for his DECLARATION OF A DESIRE
  212.  
  213. FOR A NATURAL DEATH in our presence and we, at his request and
  214.  
  215. in his presence, and in the presence of each other subscribe 
  216.  
  217. our names as witnesses on that date. The declarant is personally
  218.  
  219. known to us, and we believe him to be of sound mind. Each of us
  220.  
  221. affirm that he is qualified as a witness to this Declaration 
  222.  
  223. under the provisions of the South Carolina Death With Dignity 
  224.  
  225. Act in that he is not related to the declarant by blood or
  226.  
  227. marriage, either as a spouse, lineal ancestor, descendant of the
  228.  
  229. parents of the declarant, or spouse of any of them; nor directly
  230.  
  231. financially responsible for the declarant's medical care; nor
  232.  
  233. entitled to any portion of the declarant's estate upon his
  234.  
  235. decease, whether under any will or as an heir by intestate
  236.  
  237. succession; nor the beneficiary of a life insurance policy of the
  238.  
  239. declarant; nor the declarant's attending physician; nor an
  240.  
  241. employee of the attending physician; nor person who has a claim
  242.  
  243. against declarant's decedent's estate as of this time. No more
  244.  
  245. than one of us is an employee of a health facility in which the
  246.  
  247. declarant is a patient. If the declarant is a patient in a 
  248.  
  249. hospital or skilled or intermediate care nursing facility at the
  250.  
  251. date of execution of this Declaration at least one of us is an
  252.  
  253. ombudsman designated by the State Ombudsman, Office of the
  254.  
  255. Governor.
  256.  
  257.  
  258.  
  259.  
  260. ________________________________________________________________
  261. Witness
  262.  
  263.  
  264.  
  265.  
  266.  
  267.  
  268. ________________________________________________________________
  269. Witness
  270.  
  271.  
  272.     Subscribed before me by @001, the
  273.  
  274. declarant, and subscribed to before me by ______________________
  275.  
  276. and _____________________, the witnesses, this _________________
  277.  
  278. day of ___________________, 19_______.
  279.  
  280.  
  281.  
  282.  
  283. ________________________________________________________________
  284. Notary Public
  285.  
  286.  
  287.  
  288. Notary Public for _________________
  289.  
  290.  
  291. My Commission Expires: